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Impressum

GESICHTSNEURAGIE
Neuralgie des Gesichtes

Der Begriff

Als Gesich t bezeichnet man die vom Gesich t sschädel und den aufgelagerten Weichteil en (Knorpel, mimische und Kau muskeln, Haut) gebildete Vorderfläche des Kopf es (n. Roche) und die Neuralgie steht für Schmerzattacken im Ausbreitungsbereich eines sensiblen oder gemischten Nervs, i.d.R. ohne Störung der Sensibilität (= Empfindungsvermögen) und ohne nachweisbare Ursache.

Eine Neuralgie des Gesichtes wird auch als Prosopalgie bezeichnet.

Am häufigsten tritt eine Neuralgie des Gesichtes in Form der Trigeminusneuralgie auf.

Der Nervus trigeminus ist der V. Hirnnerv (1.Kiemenbogennerv). Er tritt am seitlichen Rand der Brücke mit 2Wurzeln hervor:

1. Sensorischer (= die Empfindung betreffender) Anteil - dieser teilt sich dann in drei Endäste: Nn. (= die Nerven) ophthalmicus (= V1, Stirnast), maxillaris (= V2, Oberkieferast) und mandibularis (= V3, Unterkieferast). Diese drei Nerven nehmen die sensiblen Reize des Gesichtes, der Binde- und Hornhaut des Auges, der Nasennebenhöhlen- und Mundhöhlenschleimhaut sowie der Zähne auf.
2. Die motorische (= die Muskeltätigkeit betreffende) Wurzel versorgt die Kau- u. Mundbodenmuskulatur sowie den M. tensor tympani (= spannt das Trommelfell).

Diese Neuralgie des Gesichtes ist gekennzeichnet durch anfallsartige Schmerzattacken mit maximaler Stärke und überwiegend kurzer Dauer (Sekunden). Der Schmerzbereich deckt sich mit dem Ausbreitungsgebiet des betroffenen Nervenastes.

Die Schmerzanfälle können durch physiologische, taktile (= den Tastsinn betreffende), thermische oder propriozeptive (= den Eigenreflex betreffende) Reize ausgelöst werden. Häufige Triggermechanismen (= Auslösemechanismen) sind Kauen, Sprechen oder bestimmte Gesichtsbewegungen, die Berührung bestimmter Hautareale, die Einwirkung von Wasser oder generell Kälteexposition. Meistens sind bei der Trigeminusneuralgie im Gesich t Triggerpunkte bzw. Triggerzonen identifizierbar.
In der Regel tritt die Schmerzattacke streng einseitig auf (5% beidseitig) und überwiegend im 2. und 3. Ast (ca. 4% 1. Ast) (Thoden 1987). Die Beschwerden treten oft periodisch auf, schmerzfreie Intervalle sind häufig. Manchmal gehen die Attacken auch in äußerst schmerzhafte längere Salven über. Bei stärksten Schmerzat tacken treten Zuckungen der Gesich t s muskulatur hinzu (Tic douloureux). Im Anfall ist die betroffene Gesichtspartie meist leicht gerötet, bedingt durch den Schmerz kann Tränensekretion ausgelöst werden, was dann oft zur Verwechslung mit dem Bing-Horton - Kopf schmerz führt, besonders wenn der 1. Ast betroffen ist. Im Unterschied zur Horton Neuralgie treten bei der Trigeminusneuropathie die Attacken meist nur am Tage auf.
Bei der körperlichen Untersuchung sind die zugehörigen Nerven austrittspunkte oft druckschmerzhaft (bei ca. 60%). Das weibliche Geschlecht und Patienten jenseits des 40. Lebensjahres erkranken häufiger an einer Trigeminus-Neuralgie.
Diagnostik bei einer Trigeminus-Neuralgie: ausführliche Schmerzanamnese (= Schmerzvorgeschichte), neurologische Untersuchung, bei unklaren Befunden (z.B. neurologische Defizite) zusätzlich Röntgenaufnahme der Schädelbasis und CT, u.U. auch Kernspintomographie sowie Liquordiagnostik (= Hirnwasseruntersuchung).

Die sekundäre Form (= kein eigenständiges Krankheitsbild sondern als Folge einer anderen Erkrankung) einer Trigeminusneuralgie kommt in einer Häufigkeit von 3-5% bei der Multiplen Sklerose vor.

Medikamentöse Schmerztherapie bei Trigeminusneuralgie:
Als Mittel der ersten Wahl gelten bei dieser Gesichtsneuralgie die Antikonvulsiva (= eigentlich Mittel gegen das Krampfleiden, aber auch bei diesen Schmerzen hilfreich) Gabapentin oder Pregabalin, als 2. Wahl dann Carbamazepin. Die Dosierung soll langsam einschleichend erfolgen. Antikonvulsiva dürfen nicht abrupt abgesetzt werden, sondern langsam ausschleichend über mindestens 10 Tage. Allzu schnelle Dosisreduktion oder abruptes Absetzen führen meist zu heftigsten Schmerzat tacken. Bei ungenügender Wirkung von Gabapentin, Pregabalin oder Carbamazepin können 300-400 mg Phenytoin oder 3-8 mg Clonazepam versucht werden.
Gute Resultate sahen wir teilweise auch unter einer Therapie mit Lamotrigin . Alternativ, oder in Kombination zur Einsparung von Antikonvulsiva (= krampflösende Mittel), kann bei der Tr igeminus-Neuralgie auch das zentral wirksame Muskel relaxans Baclofen (= im Gehirn / Rücken mark wirkendes Mittel zur Entspannung von Muskeln) versucht werden. Die Dosierung erfolgt einschleichend, z.B. Beginn mit 3x5 mg/d. In Kombination mit Antikonvulsiva sollte eine Tagesdosis von 90mg nicht überschritten werden (Steardo et al. 1984). Die Höchstdosierung gibt der Hersteller allerdings mit nur 75 mg an.
In der Regel sind bei dieser Neuralgie des Gesichtes peripher wirksame Analgetika (= Schmerzmittel) ohne Nutzen, zentral wirksame allenfalls in hoher Dosierung.
Hin und wieder sahen wir einen schmerzlindernden Effekt bei der Gabe eines Gemisches aus Uridin- und Dinatriumsalzen (Keltican®). Dosierung: 2mal tgl. 1-2 Kps. zusätzlich 2mal wöchentlich eine i.m.-Injektion (= Spritze in den Mus kel).
Bei stärksten Schmerzattacke n mit statusähnlichem Charakter hat sich die Verabreichung von Phenytoin als Kurzinfusion bewährt.

Bewährt hat sich bei dieser Neuralgie des Gesichtes auch die therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel</a) (Leser et Heferman 1989). Dabei werden je nach individueller Wirkzeit 2-3 x täglich die betroffenen Gesich t snerven an ihren Austrittspunkten (Foramen supraorbitale, infraorbitale oder mentale) mit ca. 1 ml Bupivacain 0,5% blockiert und die im Anfall dominanten Schmerzareale und Triggerzonen flächenhaft mit ca. 2-3 ml Bupivacain infiltriert.
Eine Leitungsanästhesie der Nerven maxillaris (= Nerv des Oberkiefer s) und mandibularis (= Nerv des Unterkiefer s) kann auch durch die Incisura mandibulae (= Einbuchtung des Unterkiefers vor dem Ohr) hindurch mit jeweils ca. 2-3 ml Bupivacain (0,5%) erfolgen. Nächst höhere Therapiestufen sind dann Blockaden des Ganglion cervicale superius oder Ganglion stellatum (= Schaltstellen im unwillkürlichen Nervensystem im hinteren Rachen - bzw. seitlichen Halsbereich). Unter dieser konsequenten, täglichen Therapie kann dann eine bestehende Carbamazepin- oder Gabapentin- bzw. Pragabalin-Medikation langsam ausschleichend reduziert werden, ohne daß heftige Schmerzattacken auftreten.

* Die Blockade des Ganglion cervicale superius erfolgt als GLOA (= Blockade mit einem Opium-ähnlichen Wirkstoff), der Nachteil gegenüber der Verwendung eines Lokalanästhetikums (= örtliches Betäubungsmittel) ist aber, daß die Wirkung auch bei wiederholter Anwendung kaum anhaltend ist, da die sympathikolytische (= gefäßerweiternde) Komponente nur gering oder gar nicht ausgeprägt ist.

Neurochirurgische Interventionsmöglichkeiten bei der Tr igeminus-Neuralgie:
Diese sollten bei dieser Gesich t s neuralgie nur dann zum Einsatz kommen, wenn medikamentöse Behandlungsversuche erfolglos bleiben.
Nachteil der Elektrokoagulation (= elektrische „Verkochung“) des Gangl ion Gasseri ist die relativ hohe Rezidivquote (= Rückfallrate). Eine gefürchtete Komplikation ist eine Nervenläsion des opht halmicus (bis hin zur Erblindung).
Durch Gangl ion Gasseri treten insgesamt deutlich weniger Nebenwirkungen auf. Schmerz rezidive (= wiederkehrende Schmerzen) werden allerdings auch bei dieser Methode mit 5-20 % angegeben (Siegfried 1977).
Retroganglionäre Wurzeldurchtrennungen, Traktotomie oder Thalamotomie werden heute bei einer Neuralgie des Gesichtes kaum mehr durchgeführt (Moebius et al. 1989).
Obsolet (= veraltet) sind Exhairese (= herausziehen) oder Alkoholinjektionen peripherer Trigeminusäste (Diener et al. 1994).
Insgesamt gesehen hat sich in den letzten Jahren eine zunehmende Zurückhaltung bei der Indikationsstellung zur operativen Behandlung durchgesetzt (Ausnahme: Operation nach Janetta).
Nichtmedikamentöse Therapiemaßnahmen haben sich bei einem Trigeminusschmerz nicht bewährt.